Главная » Грудной отдел позвоночника

Операция на позвоночнике грудного отдела



Грыжи грудного отдела позвоночника. Оперативная тактика на грудном отделе позвоночника.

В большинстве случаев грыжи межпозвоночных дисков грудного отдела позвоночника не имеют значительных размеров и выраженной клинической симптоматики. Однако во многих случаях боль при сдавлении задних корешков спинного мозга выпятившимся фрагментом диска расценивается как межреберная невралгия или как симптом, характерный для заболеваний внутренних органов. Это часто затрудняет распознавание болезни, вынуждая больных обращаться за помощью к пульмонологам, кардиологам, хирургам и врачам других специальностей. К нейрохирургам больные поступают в далеко зашедших стадиях заболевания, когда наряду с корешковым синдромом, имеет место и миелопатия.

По данным литературы за 1986-1998 гг. можно составить обобщенную характеристику грыж межпозвоночных дисков в грудном отделе позвоночника.
В связи с повышением выявляемости грыж межпозвоночных дисков грудного отдела позвоночника выбор тактики лечения стал серьезной проблемой. Однако не только тактика лечения остается открытой, до конца не определены показания к проведению того или иного метода оперативного вмешательства.

Традиционно применяются (S.Muliеr, 1998) следующие доступы к позвонкам грудного отдела.

Задние.
• ламинэктомия. Заднебоковые:
• транспедункулярный;
• трансфасеточный;
• трансверзоартропедункулоэктомия. Боковые:
• латеральная рахотомия;
• латеральный экстраполостный доступ.

Передние (трансторакалъные).
• трансплевральная торакотомия;
• экстраплевральная торакотомия;
• торакоскопия.

Каждый из перечисленных доступов имеет свои преимущества и недостатки.
Некоторые авторы (J.Regan, 1997) считают, что при большинстве задне-боковых доступов невозможно полностью удалить пульпозное ядро диска, в то время как операции, проведенные переднебоковыми и боковыми доступами, требуют удаления ребер, влекут за собой опасность послеоперационного болевого синдрома, легочных осложнений, дисфункции плечевого сустава и осложнений, связанных с заживлением обширной операционной раны.

В последние годы на основе заднебокового доступа разработана методика эндоскопической микрохирургической дискэктомии в грудном отделе позвоночника, которая, при меньшей травматизации тканей, призвана повысить эффективность и устранить недостатки открытой операции.

Применение в эндохирургии видеотехники при проведении спинальных операций на грудном отделе через грудную полость позволило отказаться от выполнения больших торакотомических разрезов, используя четыре минимальных операционных разреза длиной до 2 см каждый. Прогрессивная торакоскопическая методика находит все больше сторонников среди нейрохирургов и ортопедов. За короткий промежуток времени она стала использоваться не только для удаления грыж межпозвоночных дисков, но и для проведения более сложных вмешательств, таких как корпорэктомия, реконструкция позвонков, внутренняя фиксация позвоночника и др.

Эндоскопические методики операций на грудном отделе позвоночника позволяют во многих случаях выполнять тот же объем оперативного вмешательства, что и при открытых, однако имеют при этом значительные преимущества.

В настоящее время нет общепринятых критериев. помогающих хирургу избрать оптимальный метод удаления грыж грудного отдела позвоночника. Кроме этого, ни одна из предложенных методик не является «золотым стандартом» для лечения грыж в этом отделе позвоночника.

Основываясь на собственном опыте 82 операций удаления грыж межпозвоночных дисков в грудном отделе позвоночника, а также используя данные других исследователей, С.Stillerman с соавторами в 1998 г. впервые предложил использовать следующий алгоритм выбора схемы лечения и метода оперативного вмешательства, который учитывает состояние больного, выраженность неврологической симптоматики, размеры и расположение грыжи, степень ее кальцифи-кации,сдавление спинного мозга при выборе методики операции и хирургического доступа.

CPhI India - 10-я Международная выставка ингредиентов и сырьевых материалов для фармацевтической промышленности (Индия, Мумбаи).

CPhI India - 10-я Международная выставка ингредиентов и сырьевых материалов для фармацевтической промышленности (Индия, Мумбаи).

Pharmtech Ingredients - 18-я Международная выставка оборудования, сырья и технологий для фармацевтического производства (Россия, Москва).

CPhI India - 10-я Международная выставка ингредиентов и сырьевых материалов для фармацевтической промышленности (Индия, Мумбаи).

Pharmtech Ingredients - 18-я Международная выставка оборудования, сырья и технологий для фармацевтического производства (Россия, Москва).

Pharmtech Ingredients - 18-я Международная выставка оборудования, сырья и технологий для фармацевтического производства (Россия, Москва).

Pharmtech Ingredients - 18-я Международная выставка оборудования, сырья и технологий для фармацевтического производства (Россия, Москва).

Поведение и упражнения после операций на шейном и грудном отделе позвоночника

Заболевания шейного и грудного отдела, которые требуют оперативного лечения, встречаются значительно реже, чем поясничного.

После оперативного вмешательства на шейном отделе позвоночника больной 5-8 дней проводит лежа на спине, изголовье кровати должно быть немного приподнято. Шея и голова фиксируется с обеих сторон, при помощи подушечек с песком. Упражнения в этом периоде направлены на предотвращение осложнений со стороны внутренних органов, а также на повышение мышечного тонуса и улучшение периферического кровообращения.

Лечебная гимнастика первого периода включает следующие упражнения:

Выполняют дыхательные упражнения:

- Глубокий вдох через нос, максимально втянуть живот, задержать дыхание на 2-3 секунды и продолжительный выдох через рот, губы сложены трубочкой – мышцы живота максимально расслаблены. Можно на выдохе произносить согласные звуки. Частота дыхания не больше 2-3 раз в минуту. В период вынужденного нахождения в горизонтальном положении это упражнение поможет улучшить вентиляцию легких, облегчит отхождение мокроты и увеличит подвижность диафрагмы.

- Мышцы ног и туловища сокращаем по очереди в течении 2-3 секунд, потом расслабляем их. Упражнение способствует улучшению периферического кровообращения. Внимание: напрягать мышцы плечевого пояса и шеи запрещено.

- Активные движения ногами (ходьба лежа), стопы не приподнимаем над постелью. Упражнение предупреждает тромбообразование в нижних конечностях.

- Максимально втягиваем живот, и удерживаем в таком положении 2-3 секунды. Расслабляемся на такое же время. Упражнение выполняется для профилактики атонических явлений в кишечнике.

Через 5-7 дней начинается подготовка больного к переходу в вертикальное положение. Упражнения выполняются лежа на спине, а также полусидя на стуле или кровати. Перед тем как больному можно будет принять положение полусидя, необходимо одеть воротник Шанца. В этот период выполняют те же упражнения что и раньше, только в большем объеме. Присоединяют упражнения для верхних конечностей. При этом соблюдаем ряд правил:

- Нельзя поднимать руки выше горизонтальной плоскости. Особенно это касается операций с использованием трансплантата, такие движения могут привести к смещению трансплантата.

- При выполнении круговых движений плечами руки должны быть прижаты к туловищу.

- Можно выполнять изометрические сокращения мышц плечевого пояса и шеи.

Через 10 дней после оперативного лечения можно выполнять движения ног в положении лежа на спине, поочередно приподнимая их от кровати. Больному разрешено передвигаться по отделению.

Через 2-3 недели выполняются те же лечебные упражнения и добавляют в положении лежа упражнения на сопротивление. При этом следует следить, чтобы шейный отдел не был задействован. А при напряжении мышц плечевого пояса и шеи не должно быть боли. Выполнение упражнений в положении сидя возможно в воротнике Шанца.

Снимать фиксирующий воротник разрешают через четыре месяца после клинического обследования. Для того, чтобы приспособить позвоночник к нагрузкам после снятия воротника, упражнения первое время выполняются в положении лежа. Больным уже разрешено выполнять осторожные движения головой в стороны вначале в положении лежа, а потом и в положении стоя. Объем движений в шейном отделе постепенно увеличивают, с учетом повышения устойчивости позвоночника.

После операций на грудном отделе позвоночника.

Сразу после операции больному рекомендовано лежать на функциональной кровати. Первые 5-7 дней упражнения выполняются с целью профилактики возможных осложнений со стороны внутренних органов.

Как и после операций на шейном отделе выполняют дыхательную гимнастику и общеукрепляющие упражнения для средних и мелких мышечных групп в положении лежа.

Больному разрешается переворачиваться на живот практически сразу после операции. Выполнять упражнения в положении лежа на животе можно с 4-5 дня. Амплитуда сгибательно-разгибательных движений в туловище не должна быть большой, так как это может вызвать смещение костного трансплантата.

Через неделю после операции добавляют сокращение мышц спины и брюшного пресса по 3-5 секунд с последующим расслаблением. Также можно выполнять упражнения, стоя на четвереньках и ходьбу лежа в кровати. Подъем больного с постели проводится в ортопедическом корсете, первое время при подъеме нужно избегать положения сидя.

Через три недели добавляются упражнения в положении стоя с опорой рук на спинку кровати. Постепенно вводят упражнения с отягощением, гимнастическими предметами и сопротивлением.

Больным, которые перенесли оперативное вмешательство на позвоночнике стоит помнить, что после лечения, чтобы укрепить ослабевшие мышцы спины рекомендуют занятия в реабилитационном зале с инструктором и под контролем врача. Также возможно назначение специального лечебно-реабилитационного кинезиологического массажа. Процесс с реабилитации после оперативного вмешательства на позвоночнике может занимать от 3 до 12 месяцев.

Операции на грудном отделе позвоночника из заднебокового доступа

15 Марта в 16:47 2749 0

Заднебоковой доступ в грудном отделе позвоночника используется в виде предложенной Менаром костотрансверзэктомии для дренажа паравертебральных абсцессов и удаления секвестров тел позвонков при их туберкулезном поражении. В поясничном отделе применяются различные варианты люмбовертебротомий. При доступе по Менару (рис. 1.17) разрез выполняют паравертебрально, послойно рассекают кожу, клетчатку, фасции, мышцы. Резерцируют соответственно уровню поражения суставные отростки и задние отделы I—II ребер. После отслойки плевры становится доступной для дренирования, удаления казеозных масс, секвестров заднебоковая поверхность тел грудных позвонков. Доступ по Базилевской (рис. 1.18) позволяет выделить остистые отростки, дужки, поперечные отростки и латеральные массы тел позвонков. Удалив дужки, поперечные отростки, можно выполнить заднебоковую декомпрессию спинного мозга.


При заднебоковом под надкостничном доступе (рис. 1.19) после отслойки мышц, резекции дужек и суставных отростков становятся доступными передняя и боковая поверхности твердой мозговой оболочки, передняя и боковая части поврежденного тела позвонка. Методика декомпрессивно-стабилизирующей операции при осложненных переломах. Положение больного на животе. Разрез кожидолжен соответствовать длине поврежденного сегмента позвоночника и как минимум захватывать по одному смежному позвонку. Разрез кожи, клетчатки, фасции выполняют над линией остистых отростков. Отступя до 5 мм от линии остистых отростков и параллельно ей с двух сторон рассекают апоневроз. В верхнем и нижнем углах раны апоневроз рассекают поперечно, что после отделения длинных мышц спины позволяет максимально развести края раны. Мышцы спины от остистых отростков и дужек отделяют широким распатором начиная от неповрежденных остистых отростков и дужек до зоны повреждения поднадкостнично. Поднадкостничное отделение мышц позволяет уменьшить кровотечение из раны. Возникшее кровотечение останавливают тугой тампонадой салфетками. Зона повреждения обычно хорошо определяется, так как имеются разрыв мышц, их имбибиция кровью, разрыв над остистых и межостистых связок, избыточная подвижность остистых отростков. Мышцы в зоне травмы позвоночника отделяют с помощью ножниц и электрокоагулятора. Необходимо исключить дополнительную травматизацию спинного мозга вторичным смещением отломков либо хирургическим инструментарием.

После скелетирования остистых отростков и дужек тщательно осматривают поврежденный сегмент позвоночника, выявляют свободно лежащие осколки дужек, суставных и остистых отростков, осколки, сдавливающие твердую оболочку спинного мозга, уточняют объем оперативного вмешательства. Остистые отростки удаляют кусачками Листона и ножницами Купера. Щипцами типа Бохардта, Егорова удаляют свободно лежащие осколки, сдавливающие твердую оболочку спинного мозга. Остатки поврежденных дужек удаляют до суставных отростков. Если нет перелома суставных отростков, смещения отломков, сдавливающих спинной мозг, резекцию дужек не следует производить далее суставных отростков, так как чрезмерный объем операции увеличивает нестабильность поврежденного сегмента, создает предпосылки для вторичного смещения тел позвонков. Кроме того, при чрезмерном удалении дужек возможно повреждение вен с последующим обильным, трудно останавливаемым кровотечением. При скусывании дужек следует избегать грубых движений, не оказывать давления на твердую оболочку спинного мозга инструментарием во избежание вторичной травмы спинного мозга.

После удаления дужек в ране выявляется твердая оболочка спинного мозга, прикрытая эпидуральной клетчаткой, которая при травме чаще всего пропитана кровью. В клетчатке проходят внутрипозвоночные вены, стенки которых фиксированы к клетчатке. При необходимости обнажения твердой оболочки спинного мозга вены следует тщательно коагулировать, так как при повреждении их возникает обильное кровотечение. После расслоения эпидуральной клетчатки видна твердая мозговая оболочка. При отсутствии сдавлен и я спинного мозга костными фрагментами, эпи- и субдуральной гематомой отмечается его пульсация. Твердая оболочка спинного мозга серо-матового цвета. Если отсутствует пульсация последней, имеются напряжение, пропитывание оболочки кровью, то производят вскрытие ее. Разрез выполняют по средней линии длиной 1—2 см. При выявлении субдуральной гематомы, кисты, участков размозжения спинного мозга с образованием детрита разрез твердой мозговой оболочки расширяют, чтобы можно было произвести полную ревизию поврежденного участка мозга.

Кровь удаляют с помощью отсоса. Участки со свободным мозговым детритом отмывают охлажденным изотоническим раствором хлорида натрия. Если нет участков размозжения спинного мозга, развития отека, твердую мозговую оболочку ушивают наглухо. В случаях дефекта твердой мозговой оболочки, опасности развития отека мозга производят пластику фасциальным лоскутом. Во всех случаях необходим осмотр передней стенки твердой оболочки спинного мозга для исключения переднего сдавления спинного мозга разорванным диском или осколками тела позвонка, его задневерхним краем. При удалении 2—3 дужек оперативное вмешательство должно завершаться стабилизацией поврежденного сегмента позвоночника металлоконструкциями. Предпочтение следует отдавать фиксаторам ХНИИОТ, типа Харрингтона. Если необходимы заднебоковая декомпрессия спинного мозга и стабилизация поврежденного сегмента позвоночника в грудном отделе, можно использовать экстраплевральный доступ, разработанный в Новокузнецком институте усовершенствования врачей (рис. 1.20).

Вначале из заднего доступа с обнажением остистых отростков и дужек устраняют заднее сдавление спинного мозга. Для ликвидации переднего сдавления твердой мозговой оболочки доступ расширяют за счет пересечения длинных мышц спины и резекции ребра длиной до 4—5 см. От боковой поверхности тела позвонка отслаивают плевру. Резецируют суставной отросток. Таким образом становится доступной боковая поверхность тела. Приподнимая и отодвигая твердую мозговую оболочку (кверху и к средней линии), можно с помощью узких долот, острых ложечек произвести удаление выступающих кзади и сдавливающих спереди мозг осколков тела позвонка. Затем удаляют диски, боковую поверхность компримированного тела и замыкательные пластины смежных тел. Межтеловой спондилодез осуществляют ауто- или аллотрансплантатами. При введении трансплантата возможно пересечение корешка.

Поделитесь с друзьями

Источники: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/743.html, http://spinet.ru/operacii/reabilitaciya/uprazhneniya_posle_operacii_na_grudnom_otdele.php, http://medbe.ru/materials/khirurgiya-pozvonochnika/operatsii-na-grudnom-otdele-pozvonochnika-iz-zadnebokovogo-dostupa/








Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением